An (Sozialleistungsträger *)

	Absender:

Geb.-Datum
Aktenzeichen	
*z. B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldstelle

Löschung bzw. Sperrung von Sozialdaten
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage, die folgenden Daten gemäß § 84 Abs. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zu löschen, weil aus folgenden Gründen Ihre Speicherung unzulässig ist bzw. weil ihre Kenntnis zur rechtmäßigen Erfüllung der in Ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben nicht (mehr) erforderlich ist:

Ich bitte, mir die Löschung schriftlich zu bestätigen.
Soweit nach § 84 Abs. 3 Nr. 1 oder 3 SGB X eine Löschung ausscheidet, sind die Daten zu sperren. Ich bitte, mir in diesem Fall die Sperrung schriftlich zu bestätigen.
Ich bitte Sie, diejenigen Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmäßigen Datenübermittlung weitergegeben werden, darüber zu verständigen, dass diese Daten gelöscht oder gesperrt worden sind. Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von Empfängern regelmäßiger Datenübermittlungen.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)