An (Sozialleistungsträger *)

	Absender:

Geb.-Datum 
Aktenzeichen	
* z.B. Krankenkasse, Sozialamt oder Wohngeldstelle
Berichtigung von Sozialdaten
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

bei einer Überprüfung der Sozialdaten, die Sie zu meiner Person gespeichert haben, habe ich festgestellt, dass diese wie folgt unrichtig sind:

Ich bitte Sie, diese Daten gemäß § 84 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) aus folgenden Gründen zu berichtigen:

Soweit sich weder die Richtigkeit noch die Unrichtigkeit feststellen lässt, ist dies in der Datei oder Akte zu vermerken oder auf sonstige Weise festzuhalten. Die bestrittenen Daten dürfen nur mit einem Hinweis hierauf genutzt oder übermittelt werden (§ 84 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB X). Ich bitte darum, dass Sie die Stellen, denen Sozialdaten zu meiner Person im Rahmen einer regelmäßigen Datenübermittlung zur Speicherung weitergegeben werden, darüber verständigen, dass die unrichtigen Sozialdaten berichtigt worden sind bzw. ihre Richtigkeit von mir bestritten wird. Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen von Empfängern regelmäßiger Datenübermittlungen.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)