An (Krankenhaus, Abteilung oder: niedergelassener Arzt)
.

	Absender:

Geb.-Datum 
Patienten-Nr. im Krankenhaus	

Behandlungsunterlagen
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

   ich bitte um Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu meiner Person. Bitte teilen Sie mir den Termin für eine Einsichtnahme mit.
•	Bitte übersenden Sie mir Kopien aller mich betreffenden Behandlungsunterlagen aus der Zeit vom
bis

Ich bin bereit, die Kosten für die Kopien im voraus zu entrichten und bitte um eine entsprechende Mitteilung.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)