An die (Krankenkasse)
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Geb.-Datum 
Krankenversicherten-Nr. 	

Auskunft über in Anspruch genommene Leistungen

Datum 

Sehr geehrte Damen und Herren,

bitte unterrichten Sie mich gemäß § 305 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) über die im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. 
Die Kassenärztliche Vereinigung hat Ihnen diese Angaben gemäß § 305 SGB V verschlossen zur Weiterleitung an mich zur Verfügung zu stellen.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)