An (Krankenhaus/Abteilung)

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Geb.-Datum
Patienten-Nr. im Krankenhaus

Leistungsabrechnung und Entgeltzahlung
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich war im (Monat/Jahr)
bei Ihnen in Behandlung. Seit Abschluss der Behandlung sind mehr als 4 Wochen vergangen. Bisher habe ich von Ihnen noch keine Mitteilung darüber erhalten, welche Entgelte die Krankenversicherung hierfür zu zahlen hat (§ 305 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V).

Ich bitte, dies nachzuholen.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)