An (behandelnder Arzt)

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Geb.-Datum .
Patienten-Nr. im Krankenhaus	
 
Leistungsabrechnung  und Entgeltzahlung 
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

ich war im (Monat/Jahr)
bei Ihnen in Behandlung. Seit diesem Quartal sind mehr als 4 Wochen vergangen. Bisher habe ich von Ihnen noch keine Mitteilung darüber erhalten, welche Leistungen Sie dafür zu Lasten meiner Krankenversicherung abgerechnet haben und welche Entgelte die Krankenversicherung hierfür zu zahlen hat (§ 305 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V).
Ich bitte, dies nachzuholen.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)