An *)

z.Hd. der/des Geheimschutzbeauftragten o. V. i. A.

	Absender:

Geb.-Datum.
Datum und Az. der Sicherheitsüberprüfung
(Sofern bekannt)	
*) Bitte Anschrift der Behörde/Gericht/Juristische Person des öffentlichen Rechts (Körperschaft, Anstalt, Stiftung) eintragen.
Auskunft über / Einsicht in Sicherheitsakten über mich
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

geben Sie mir bitte schriftliche Auskunft über:

□   die zu meiner Person in der Sicherheitsakte gespeicherten Daten
□   den Zweck und die Rechtsgrundlage der Speicherung
□   die Herkunft der Daten und die empfangenden Stellen
□   Ich bitte um Einsicht in die Sicherheitsakte, da eine Auskunft für die Wahrnehmung meiner rechtlichen Interessen nicht ausreicht und ich hierfür auf die Einsichtnahme angewiesen bin. Mein rechtliches Interesse und die Erforderlichkeit der Einsichtnahme ergeben sich aus folgenden Umständen:

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)