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	Absender:

 
Aktenz. oder Art der Daten*)
*)sofern bekannt	
*) Bitte Anschrift der Behörde/Gericht/Juristische Person des öffentlichen Rechts (Körperschaft, Anstalt, Stiftung) eintragen bei der Sie die Löschung der Daten beantragen.
Löschung von Daten, die über mich gespeichert sind
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie speichern folgende Daten über mich:

Ich halte diese Daten für unzulässig gespeichert oder zur Erfüllung Ihrer gesetzlichen Aufgabe bzw. für die Abwicklung eines Vertragsverhältnisses nicht (mehr) für erforderlich.
Ich bitte Sie, diese Daten zu löschen, mir dies schriftlich zu bestätigen und die Stellen, denen Daten zu meiner Person übermittelt wurden, darüber zu verständigen, dass die Daten gelöscht worden sind.
Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen über die Löschung.
Falls Sie sich zu einer Löschung der Daten nicht in der Lage sehen, bitte ich Sie, mir Rechtsgrundlage und Zweck der fortdauernden Speicherung sowie den Zeitpunkt für die nächste Überprüfung der Erforderlichkeit weiterer Speicherung mitzuteilen.
Ich bin darüber unterrichtet, dass ich bei Ablehnung meines Löschungsantrages mich an die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit der Freien Hansestadt Bremen wenden kann. 
Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)