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	Absender:

Geb.-Datum
Aktenz. oder Art der Daten 
(Sofern bekannt)	
Bitte die Anschrift der Behörde/Gericht/Juristische Person des öffentlichen Rechts (Körperschaft, Anstalt, Stiftung) eintragen von der Sie die Berichtigung der Daten beantragen.
Berichtigung von Daten, die über mich gespeichert sind
Datum 
Sehr geehrte Damen und Herren,
folgende bei Ihnen über mich gespeicherte Daten sind unrichtig:

Richtig sind vielmehr folgende Daten:

Ich bitte, die Daten entsprechend zu berichtigen, mir dies schriftlich zu bestätigen und die Stellen, denen Daten zu meiner Person übermittelt wurden, darüber zu verständigen, dass die Daten berichtigt worden sind.
Bitte übersenden Sie mir eine Kopie etwaiger Benachrichtigungen über die berichtigten Daten.
Ich bin darüber unterrichtet, dass ich bei Ablehnung meines Berichtigungsantrages mich an die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit der Freien Hansestadt Bremen wenden kann.
Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)