An 1)
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	Absender:

Aktenz. oder Art der Daten
(Sofern bekannt)	
1) Bitte die Anschrift der Behörde/Gericht/Juristische Person des öffentlichen Rechts (Körperschaft, Anstalt, Stiftung) eintragen von der Sie Auskunft erwarten.
Auskunft über Daten, die über mich gespeichert sind
Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,

geben Sie mir bitte schriftlich Auskunft über
□   die zu meiner Person gespeicherten Daten
□   den Zweck und die Rechtsgrundlage der Speicherung
□   die Herkunft der Daten und die empfangenden Stellen oder Kategorien von empfangenden Stellen, an die Daten übermittelt werden
□   den logischen Aufbau der automatisierten Verarbeitung der Daten
     (Gilt nur für gesetzlich zugelassene automatisierte Einzelentscheidungen zur Persönlichkeits- oder Verhaltensbewertung).
Ich wünsche Auskunftserteilung
□   durch schriftliche Mitteilung
□   durch Akteneinsicht
□   durch einen automatisierten Ausdruck aus Dateien
Ich bin darüber unterrichtet, dass ich bei Ablehnung der Auskunft die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit der Freien Hansestadt Bremen anrufen kann.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)